Assurance

Principe de solidarité

L’assurance maladie universelle est un mécanisme de solidarité et de couverture des risques financiers liés à la maladie.

Elle repose sur trois principes fondamentaux que sont :

• • le recouvrement préalable des cotisations : principe par lequel l’assuré verse sa cotisation à la CAMU pour sa prise en charge ;
• • le partage (ou mutualisation) des risques : permet de réduire le coût des soins de santé en répartissant la charge financière d’un assuré sur l’ensemble des cotisants.
• • la garantie de prise en charge : par ce principe fondamental, la CAMU couvre l’accès aux soins, veille au respect de la qualité de l’offre à travers le conventionnement des formations sanitaires, l’application des protocoles thérapeutiques admis conformément au panier de soins définis.

L’enregistrement des cotisants à la Caisse d’assurance maladie universelle se réalise à travers les opérations d’affiliation et d’immatriculation.

Ces opérations sont régies par les dispositions légales du RAMU

La procédure d’affiliation et d’immatriculation varie en fonction de la catégorie d’assuré telle que présentée ci-dessous

1. Affiliation et déclaration des agents de l’Etat

Les agents de l’Etat sont constitués des agents civils et des agents de la force publique. Leur base d’identification découle des fichiers de soldes civil et militaire (bureau de solde).

• • Enrôlement administratif des intéressés à la CAMU sur la base des données provenant des services de soldes respectifs.
• • Enrôlement biométrique des intéressés et ayants droit dans des sites dédiés des administrations respectives.
• • Délivrance des numéros matricules et cartes d’assurés aux requérants et ayants droit.

La procédure de la mise en place d’un dispositif d’enrôlement est soumise à l’observation par les ouvrants droit des exigences ci-après :

• • retirer la demande d’affiliation à remplir ;
• • joindre les documents administratifs exigés ;
• • faire la déclaration des ayants droit avec les pièces justificatives ;
• • déposer l’ensemble du dossier aux agents de la CAMU dans les stands déployés dans les administrations concernées à cet effet ou directement à la CAMU.

Cette stratégie permettra l’attribution d’un numéro d’affiliation par catégorie socio-professionnelle, d’un code pour chaque catégorie et d’un identifiant unique par salarié.

2. Affiliation et déclaration des personnes vulnérables

L’affiliation au régime d’assurance maladie universelle comme personnes vulnérables est tributaire de l’acquisition préalable du statut de « vulnérable » régi par les dispositions légales (article 55 de la loi 37-2014 du 27 juin 2014).

Elle se fera dans les centres d’actions sociales (CAS), à partir du fichier des personnes vulnérables conçu par le ministère des affaires sociales.

3. Procédure d’affiliation, d’immatriculation et déclaration des assurés et cotisants du secteur privé

3.1. Travailleurs indépendants et des professions libérales (TIPL)

• • Enregistrement individuel auprès des services CAMU dans les sites dédiés ;
• • Remplissage du formulaire d’immatriculation et dépôt des pièces justificatives pour l’enrôlement administratif de l’intéressé et de ses ayants droit;
• • Attribution d’un numéro matricule CAMU;
• • Enrôlement biométrique du requérant et de ses ayants droit ;
• • Délivrance des numéros matricules et cartes d’assurés du requérant et ayants droit.

3.2. Le processus d’immatriculation des employeurs

Le processus pour les employeurs s’exécute au moyen de :

• • Remplissage de la fiche d’immatriculation de l’entreprise ;
• • Dépôt des pièces justificatives de la qualité d’employeur ;
• • Attribution d’un numéro matricule CAMU ;
• • Déclaration des salariés (listing nominatif) ;
• • Dépôt des pièces de chaque salarié pour enrôlement administratif ;
• • Enrôlement biométrique de chaque salarié et de ses ayants droit ;
• • Délivrance des numéros matricules et les cartes d’assurés aux salariés et ayants droit.

NB : La demande d’immatriculation des salariés doit intervenir au plus tard trois mois après le début d’activités (loi n° 37-2014 du 27 juin 2014, articles 8 à 11).

4. Procédure d’affiliation et déclaration des retraités

Concernant les retraités, la CAMU disposera d’une unité in situ. Le processus d’affiliation au RAMU est le même que celui des travailleurs indépendants.

• • Enregistrement individuel auprès des services CAMU dans des sites dédiés des agences CRF et CNSS ;
• • Dépôt des pièces justificatives pour l’enrôlement administratif de l’intéressé et de ses ayants droit ;
• • Attribution d’un numéro matricule CAMU ;
• • Enrôlement biométrique du requérant et de ses ayants droit ;
• • Délivrance des numéros matricules et cartes d’assurés du requérant et ayants droit ;
• • Enrôlement biométrique de chaque pensionné ;
• • Délivrance de la carte d’assuré à l’intéressé.

5. Procédure d’affiliation des étudiants

L’affiliation des étudiants se fait à l’inscription de l’année académique aux conditions ci-après :

• • le paiement du coût de l’inscription majorée de la prime d’assurance soit 11 764 francs CFA ;
• • le remplissage de la fiche d’affiliation à la CAMU se fait simultanément avec la fiche d’inscription académique ;
• • le dépôt des pièces justificatives de la qualité d’étudiant (fiche d’inscription, photocopie de la quittance de paiement de l’année académique en cours) ;
• • la déclaration des effectifs d’étudiants inscrits à la CAMU par l’établissement universitaire ;
• • l’analyse des pièces et l’attribution des numéros matricules aux étudiants ;
• • la fourniture des cartes d’assurés par établissement.

Gestion des droits

Les conditions d’ouverture, de maintien et de suspension de droit aux prestations sont fixées par voie réglementaire.

Ouverture des droits

Le droit aux prestations du régime d’assurance maladie universelle est subordonnée au paiement préalable des cotisations ou des frais d’adhésion. C’est un acte administratif auquel tout citoyen devra y souscrire. Ainsi, pour être un assuré de la CAMU, il faut remplir les conditions suivantes :

•    - s’immatriculer à la CAMU ;
•    - payer sa cotisation ;
•    - observer une période de latence de 90 jours (3 mois).

Une fois ces conditions remplies, l’assuré peut bénéficier d’un accès aux soins dans toutes les formations sanitaires conventionnées par la CAMU.

Le droit à l’assistance médicale apportée aux enfants mineurs orphelins est établi par l’organisme de gestion du régime de l’assurance maladie universelle. Les conditions et les modalités relatives à l’assistance médicale apportée aux concernés sont fixées par voie réglementaire.

Maintien des droits

La CAMU est tenue de vérifier et de contrôler l’admissibilité des personnes assujetties au RAMU et de valider en permanence l’ouverture et la fermeture du droit aux prestations.

En ce qui concerne les ayants droit d’un assuré décédé, qui jouissent des prestations du RAMU à quelque titre que ce soit, ils bénéficient pendant une période de six (06) mois des prestations dudit régime dont relevait l’ouvrant droit au moment du décès.

En cas de divorce, l’ex-conjoint(e) d’un(e) assuré(e), qui ne bénéficie pas d'un autre titre du régime d’assurance maladie universelle, continue à bénéficier, pendant une période de quatre-vingt-dix (90) jours, des prestations de l’assurance maladie universelle, dont il relevait avant la date du divorce, en tant qu’ayant droit.

Dans le cas des enfants, le parent assuré adresse à l’organisme de gestion du régime d’assurance maladie universelle, une déclaration de transfert de tutelle dûment validée par l’administration, au bénéfice de la personne assurant la garde des enfants.

Suspension des droits

L’organisme de gestion du régime procède à la suspension du service des prestations lorsque le paiement n’a pas été effectivement acquitté après un délai de six (06) mois dans le cas du décès de l’ouvrant droit et de quatre-vingt-dix (90) jours pour les autres cas.

Assurés et ayants droit

Conformément à la loi n° 37-2014 du 27 juin 2014 instituant le RAMU, précisément en son article 8, l’ensemble des populations résidentes en République du Congo est assujetti au régime d’assurance maladie universelle. Les assujettis sont les ouvrants droits et les ayants droit.

Les ouvrants droit

Ce sont les personnes qui cotisent pour elles-mêmes et pour leurs ayants droit.

Les ayants droit

Les ayants droit sont les bénéficiaires des ouvrants droit. Notamment :

• • la conjointe ou le conjoint de l’ouvrant droit ;
• • les enfants à la charge de l’ouvrant droit âgés de moins de 18 ans d’une part, et de 21 ans si l’enfant possède un handicap d’autre part (à condition de produire un document justifiant l’handicap).

NB : Le nombre d'enfants couverts par l'assuré est limité à cinq (05) personnes.

Financements

Conformément à l’article 4 de la loi portant création de la Caisse d’assurance maladie universelle, les ressources financières de la Caisse sont constituées par :

• • les cotisations de l’Etat employeur et des agents de l’Etat ;
• • les cotisations des titulaires de pensions de vieillesse et d’invalidité ;
• • la subvention de l’Etat issue de la taxe spécifique sur les produits des industries extractives et agro-alimentaires, du numérique et sur les boissons, hormis l’eau ;
• • le produit des majorations de retard ;
• • le produit des amendes prévues par la loi instituant le régime d’assurance maladie universelle ;
• • le produit de placement des fonds ;
• • les dons et legs ;
• • toute autre ressource attribuée à la Caisse.

De ce qui précède, les ressources financières de la CAMU sont constituées à 39% des cotisations employeurs, 19% des cotisations salariales, 27% des cotisations des TIPL et 15% des autres catégories. Les cotisations du secteur privé représentent 62% des ressources financières de la CAMU contre 38% pour l’Etat.

Cotisations par catégorie des affiliés

a. Contributions de l’Etat

Les engagements financiers de l’Etat envers la CAMU sont multiples :

- Etat employeur reversera à la CAMU les cotisations sociales à prélever sur les rémunérations des agents de l’Etat suivant les taux ci-dessous :

•       o Part employeur.....................................4,55% du salaire Brut
•       o Part salariale........................................2,27% du salaire Brut

Soit un taux de cotisation global de 6,82%.

- Protection des personnes vulnérables : En qualité de garant de la couverture sanitaire des personnes vulnérables, l’Etat contribuera à hauteur 3 549 FCFA par personne vulnérable recensée.

- Couverture des retraités : En qualité de gestionnaire des retraités, l’Etat prélèvera pour le compte de la CAMU une cotisation de 2,27% sur la pension des retraités.

- Subvention de l’Etat issue de la taxe spécifique : sur les produits des industries extractives et agro-alimentaires, le numérique (la téléphonie mobile, l’Internet, les mass-médias) et les boissons, hormis l’eau.

- Contribution de solidarité nationale à la couverture de l’assurance maladie universelle : prélèvement de 0,5% opéré sur les employeurs assujettis à la patente et la fraction de salaire supérieure à 500 000 FCFA pour les salariés.

b. Contributions du secteur privé

Le secteur privé regroupe les employeurs et les indépendants, les professions libérales et le secteur informel.

Les employeurs du secteur privé reversent à la CAMU les cotisations sociales prélevées sur les rémunérations des salariés sur la base des taux ci-dessous :

•       o Part employeur.....................................4,55% du salaire Brut
•       o Part salariale........................................2,27% du salaire Brut

Soit un taux de cotisation global de 6,82%.

c. Contribution des pensionnés (Retraités)

Les retraités contribuent à hauteur de 2,27% pour l’assurance maladie. Cette contribution est assise sur le montant de leurs pensions.

d. Contribution des étudiants

Cette catégorie regroupe les étudiants qui effectuent leurs études en République du Congo et qui ne sont pas enregistrés comme salariés actifs à la CAMU.

Le droit d’adhésion annuel des étudiants à l’assurance maladie est de 11 764 FCFA. Les universités et les autres établissements d’enseignement supérieur collecteront ce droit lors des inscriptions et réinscriptions à chaque année académique.

e. Contribution des travailleurs indépendants et des professions libérales (TIPL)

Le taux de cotisation des travailleurs indépendants et des professions libérales est de 3,79%, assis sur des niveaux d’assiettes préalablement définis sur la base des revenus déclarés et certifiés par les administrations habilitées.

Garanties

La souscription à la Caisse d’assurance maladie universelle est la garantie d’accéder à des soins de santé de qualité peu importe le revenu. Ainsi, toute personne ayant souscrit à la CAMU a la garantie d'être prise en charge dans toutes les formations sanitaires(FOSA) conventionnées et bénéficiera des prestations sanitaires selon le panier de soins établi sur l’ensemble du territoire national.

Sites d'enrôlement biométrique

Brazzaville

Agence CNSS Centre-ville.

Pointe-Noire

- Direction départementale CNSS.

- Agence CNSS rond-point KASSAÏ.

- Agence CNSS TIE-TIE (Fouks).

Oyo

Gare routière.