« L’année 2025 est à jamais l'année ultime pour le lancement de l’assurance maladie universelle dans notre pays. » Cette évocation solennelle traduit l’engagement sans équivoque de l’État à offrir à chaque Congolais une protection sociale à la hauteur des attentes et des besoins fondamentaux.

Toutefois, cette réforme ne pourra porter ses fruits que si nous continuons à mobiliser toutes nos énergies et à repousser sans cesse les limites de notre propre engagement. Car, comme le martèle notre credo, « chaque jour, il faut faire un peu plus… » C’est en ajoutant ce supplément d’effort quotidien, en allant toujours au-delà de ce qui semble suffisant, que nous ferons de la CAMU une véritable réussite nationale. En 2025, nous n’avons pas simplement un objectif à atteindre, mais un challenge à relever, celui de rendre effective la prise en charge des assurés de la CAMU. Nous sommes les architectes de ce chef-d’œuvre historique, garant de l’accès aux soins de santé à tous.

Ainsi, en cette fin d’année, je tiens à exprimer ma gratitude infinie à chacun d’entre vous. Que cette période de fêtes vous apporte repos et joie, et que l’année 2025 s’ouvre sous les meilleurs auspices, pour vous et vos familles.

Ensemble, redoublons d’efforts, restons unis et faisons de la CAMU un modèle de solidarité et de l’équité sociale en mutualisant nos efforts. Je vous remercie

Fait à Brazzaville, le 31 décembre 2024

Le Directeur Général

Félix MOUKO

Historique

La sécurité sociale en République du Congo a connu une refonte complète du système existant avec l’adoption de la loi n°31-2011 du 15 juillet 2011 instituant le système de sécurité sociale. Ce nouveau dispositif comporte quatre régimes obligatoires de sécurité sociale ci-après cités :

• Le régime des pensions des agents de l’Etat (RPAE), institué par la loi n° 11-2012 du 4 juillet 2012. Le RPAE couvre les pensions des agents civils de l’Etat et assimilés ainsi que la force publique.

• Le régime des risques professionnels et des pensions des travailleurs du secteur privé (RR2P), mis en place par la loi n° 18-2012 du 22 août 2012. Le RR2P, prend en charge les pensions de retraite ainsi que la prévention et la réparation des risques professionnels

• Le régime de la famille et de l’enfance en difficulté (RFED), introduit par loi n° 10-2012 du 4 juillet 2012. Le RFED, Ce régime permet aux familles sans ressources ou ayant des revenus faibles, et qui ont la charge d’un ou de plusieurs enfants, de bénéficier de l’allocation prénatale, de la prime à la naissance, de l’allocation de soutien familial, de l’allocation de rentrée scolaire et de l’allocation familiale.

• Le régime d’assurance maladie universelle (RAMU), est institué par la loi n° 37-2014 du 27 juin 2014, telle que modifiée et complétée par la loi n° 12-2023 du 10 mai 2023.

Le Régime d’assurance maladie universelle (RAMU)

La Caisse d'Assurance Maladie Universelle (CAMU) est l'organe de gestion du Régime d’assurance maladie universelle (RAMU). Il est un régime obligatoire qui ouvre, l'accès aux soins de santé des assurés sociaux.

Ce régime est fondé sur les principes de solidarité nationale, d'égalité des affiliés en ce qui concerne les droits, la contribution et la mutualisation des risques et des ressources. Il assure aux affiliés une prise en charge des soins de santé.

Les résidents étrangers, dont le séjour au Congo est régulier peuvent adhérer au régime d’assurance maladie universelle, et bénéficier de la couverture sanitaire. Les personnes affiliées au régime d’assurance maladie universelle sont couvertes de manière équitable, sans aucune discrimination due au sexe, à l’âge et à la situation sociale.

Ce regime est géré par la Caisse d'Assurance Maladie Universelle (CAMU), créée par la loi n°19-2023 du 27 mai 2023.

La Caisse d’Assurance Maladie Universelle (CAMU) est un établissement public à caractère spécial, doté de la personnalité morale, d’un statut spécifique ainsi que de l’autonomie financière et administrative.

Nos missions

La CAMU garantit un accès universel aux droits à la santé. Elle joue par ailleurs un rôle de régulateur du système de santé, conciliant qualité des soins et maîtrise des coûts, grâce à ses analyses, propositions et actions sur le terrain.

Pour améliorer l’efficacité du système, elle collabore avec les établissements de santé, les entreprises et tous les acteurs défendant au quotidien les valeurs d’universalité et de solidarité.

La Caisse d'Assurance Maladie Universelle a pour missions de gérer le régime d'assurance maladie universelle. A ce titre, elle est chargée, notament de :

• Assurer aux affiliés une prise en charge de soins de santé ;
• Accomplir toutes autres missions dévolues par la loi en rapport avec le régime d'assurance Maladie Universelle.

Nos objectifs

1. Garantir l’accès aux soins de santé à tous

Cet objectif vise à faire en sorte que chaque citoyen, sans distinction de statut social, de revenu ou de lieu de résidence, puisse bénéficier de soins de santé de qualité lorsqu’il en a besoin.

Le principe est celui de la solidarité nationale, où chacun contribue selon ses moyens et reçoit selon ses besoins.

Grâce à ce dispositif, les barrières financières, géographiques ou sociales qui empêchaient l’accès aux soins sont progressivement levées. Concrètement, cela signifie :

• la prise en charge partielle ou totale des dépenses de santé (consultations, médicaments, hospitalisations, examens, etc.) pour les assurés et leurs ayants droit ;
• la réduction des inégalités entre les populations urbaines et rurales ;
• et la mise en place d’un système d’immatriculation des citoyens pour les rendre éligibles au régime.

Ainsi, garantir l’accès aux soins à tous revient à protéger la population contre le risque financier lié à la maladie, tout en renforçant la cohésion sociale.

2. Contribuer au développement de l’offre de soins de qualité

Pour que le droit à la santé soit effectif, il faut que les structures de soins soient fonctionnelles, bien équipées et dotées d’un personnel qualifié.

Cet objectif consiste donc à accompagner et encourager les formations sanitaires (publiques et privées) à améliorer la qualité de leurs prestations afin de répondre efficacement aux besoins des assurés.

La CAMU y contribue à travers plusieurs actions, notamment :

• le conventionnement des structures sanitaires respectant les normes de qualité exigées ;
• le contrôle régulier des prestations pour garantir la conformité des actes médicaux facturés ;
• le paiement rapide et transparent des formations sanitaires pour assurer leur bon fonctionnement ;
• et la sensibilisation des prestataires à l’importance de l’éthique professionnelle et de la satisfaction des patients.

En somme, développer une offre de soins de qualité, c’est renforcer la confiance entre les assurés, les prestataires et la CAMU, tout en améliorant durablement le système de santé national.

3. Sauvegarder l’équilibre financier du Régime d'assurance maladie universelle (RAMU)

L’assurance maladie universelle repose sur un équilibre financier délicat entre les recettes (cotisations et contributions) et les dépenses (prestations de soins).

Cet objectif vise à assurer la viabilité et la pérennité du régime afin qu’il puisse continuer à fonctionner dans le temps, au bénéfice des générations présentes et futures.

Pour cela, la CAMU met en œuvre des mécanismes de gestion rigoureuse et transparente :

• le contrôle des dépenses médicales pour éviter les abus, fraudes ou surfacturations ;
• l’optimisation des ressources financières issues des cotisations, subventions et partenariats ;
• la planification budgétaire adaptée aux besoins réels du système de santé ;
• et la promotion de la bonne gouvernance dans toutes les opérations.

Sauvegarder l’équilibre financier du RAMU, c’est donc garantir que les soins puissent être financés durablement, sans compromettre la stabilité économique du dispositif.

Nos ambitions

Tout en veillant à son équilibre financier, la CAMU a pour ambitions de :

• Contribuer à l’amélioration de la couverture sanitaire ;
• Garantir une protection financière aux populations face au risque sanitaire.

Activités métiers de la CAMU

La CAMU possède deux activités métiers :

• Gestion des prestataires de soins de santé ;

• Gestion des cotisants et assurés.

Gestion des prestataires de soins de santé

1. Conventionnement

Le conventionnement consiste à établir un partenariat officiel entre la CAMU et les structures sanitaires (publiques ou privées) appelées prestataires de soins. Ce processus comprend :

• L’identification et la sélection des formations sanitaires répondant aux critères de qualité exigés par la CAMU;

• La signature d’une convention qui définit les obligations de chaque partie (prestations offertes, tarification, règles de facturation, etc.);

• L’intégration dans le réseau CAMU, permettant aux assurés de bénéficier de soins pris en charge dans ces structures.

L’objectif est d’assurer une offre de soins accessible, fiable et conforme aux standards de qualité, partout sur le territoire national.

2. Contrôle

Le contrôle vise à garantir que les prestations médicales facturées sont réellement effectuées et conformes aux conventions signées. Il comporte plusieurs volets :

• • Contrôle administratif et technique : vérification de la conformité des documents (ordonnances, fiches de soins, rapports médicaux, etc.) ;

• Contrôle médical : évaluation de la pertinence des actes réalisés et du respect des protocoles thérapeutiques ;

• Contrôle sur le terrain : visites dans les formations sanitaires pour évaluer la qualité du service rendu aux assurés.

Ce métier permet de lutter contre la fraude, la surfacturation et les abus, tout en garantissant une bonne utilisation des fonds publics.

3. Paiement

Le paiement constitue la dernière étape du circuit de gestion des prestataires. Après validation des factures, la CAMU procède :

• à la liquidation (calcul exact du montant dû au prestataire) ;

• puis au paiement effectif des structures conventionnées.

Le respect de la chaîne de contrôle avant paiement garantit la transparence, la fiabilité et la soutenabilité financière du système d’assurance maladie universelle.

Gestion des cotisants et assurés

1. Immatriculation

L’immatriculation est la porte d’entrée de toute personne dans le système CAMU. Elle consiste à :

• Enregistrer les informations d’un assuré et de ses ayants droit ;

• Attribuer un numéro d’identification unique et une carte d’assuré biométrique ;

• Constituer une base de données fiable pour la gestion des droits aux prestations.

C’est une étape essentielle pour garantir une couverture sanitaire équitable et inclusive.

2. Affiliation

L’affiliation concerne la liaison administrative et juridique entre un cotisant (employeur, travailleur indépendant, ou assuré volontaire) et la CAMU. Elle définit :

• Le régime d’assurance applicable (public, privé, informel, etc.) ;

• Les droits et obligations des assurés et des employeurs ;

• Les conditions de maintien de la couverture.

C’est par l’affiliation que le citoyen devient officiellement membre du système CAMU.

3. Déclaration

La déclaration consiste, pour les employeurs ou les travailleurs indépendants, à communiquer régulièrement à la CAMU :

• Les données des salariés ou assurés actifs ;

• • Les salaires et cotisations à verser.

Elle permet de mettre à jour les informations de la base des cotisants et d’assurer un suivi permanent des obligations de chacun.

4. Contrôle

Le contrôle, dans ce domaine, a pour but de vérifier la conformité des informations transmises par les cotisants et le respect des obligations de paiement. Il s’agit notamment :

• D’auditer les entreprises pour s’assurer de la justesse des déclarations ;

• De détecter les omissions ou fraudes dans le versement des cotisations.

Cette mission renforce la crédibilité et l’équité du système.

6. Recouvrement

Le recouvrement est l’étape finale, consistant à percevoir les cotisations sociales dues à la CAMU. Il peut s’agir :

• De recouvrement spontané, lorsque les cotisants versent volontairement leurs contributions ;

• Ou de recouvrement forcé, en cas de non-paiement après relances et procédures légales.

Ce métier assure la pérennité financière du dispositif et la continuité des prestations de santé offertes aux assurés.